VS-10A MEDICAL DATA
SUPPLEMENTAL WORKSHEET
Front Side
CERTIFICATES OF LIVE BIRTH
AND FETAL DEATH
MEDICAL DATA SUPPLEMENTAL
WORKSHEET
VS 10A (Rev. 1/2006)
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Use the codes on this Worksheet
to report the appropriate entry in items numbered 25D and 28A through 31 on the
“Certificate of Live Birth” and for items 29D and 32B through 35 on the
“Certificate of Fetal Death.” |
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Item 25D.
(Birth) Item 29D.
(Fetal Death) |
PRINCIPAL SOURCE OF PAYMENT FOR PRENATAL CARE (Enter only 1 code)
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02 Medi-Cal,
without CPSP Support Services 13 Medi-Cal, with CPSP Support Services 05 Other
Government Programs (Federal, State, Local) |
07 Private Insurance Company 09 Self Pay 14 Other |
99 Unknown
00 No Prenatal Care |
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Item 28A. (Birth) Item 32A (Fetal Death)
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METHOD OF DELIVERY (Enter only 1 code/number under each section, separated
by commas: A,B,C,D,E,F) |
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A.
Final delivery route
01
Cesarean—primary 11
Cesarean—primary,
with trial of labor attempted 21
Cesarean—primary,
with vacuum 31 Cesarean—primary, with vacuum & trial
of labor attempted 02
Cesarean—repeat 12
Cesarean—repeat,
with trial of labor attempted 22
Cesarean—repeat,
with vacuum 32
Cesarean—repeat,
with vacuum & trial of labor attempted 03
Vaginal—spontaneous 04
Vaginal—spontaneous,
after previous Cesarean 05
Vaginal—forceps
15
Vaginal—forceps,
after previous Cesarean 06 Vaginal—vacuum 16 88 Not
Delivered (Fetal Death Only) |
B. If mother
had a previous Cesarean—How
many? _______
(Enter 0 – 9, or U if Unknown)
C.
Fetal presentation at birth
20
Cephalic fetal presentation at delivery 30 Breech fetal presentation
at delivery 40 Other fetal presentation
at delivery 90 Unknown D. Was vaginal delivery
with forceps attempted, but unsuccessful? 50
Yes 58 No
59 Unknown E. Was vaginal delivery
with vacuum attempted, but unsuccessful? 60 Yes 68
No 69 Unknown F.
Hysterotomy/Hysterectomy (Fetal Death Only) 70 Yes 78
No |
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Item 28B.
(Birth) Item 32B
(Fetal Death) |
EXPECTED PRINCIPAL SOURCE OF PAYMENT FOR DELIVERY (Enter only 1 code) |
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02 Medi-Cal 15 Indian Health
Service 16 CHAMPUS/TRICARE |
05 Other Government Programs (Federal, State,
Local) 07 Private Insurance 09 Self Pay |
14 Other 99 Unknown 00 Medically Unattended Birth |
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Item 29.
(Birth) Item 33.
(Fetal Death) |
COMPLICATIONS AND PROCEDURES OF PREGNANCY AND CONCURRENT ILLNESSES
(Enter up to 16 codes, separated by commas, for the most
important complications/procedures.) |
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See reverse
side for codes to Birth Items 30 and 31 and Fetal Death Items 34 and 35. |
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Do not
enter any identification by patient name or number on this worksheet. Discard after use. Do not
retain the worksheet in the medical records or submit with the “Certificates
of Live Birth or Fetal Death.” |
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